¿Tienes seguro de gastos médicos?
Productos cada vez más necesaria su adquisición, debido a necesidades como la emergencia sanitaria de COVID frente a la cual mundialmente se evidenció que las capacidades del Estado quedaron rebasadas.
Por ello es importante que, como adquirente de este tipo de contratos, sepas a qué tienes derecho y que la aseguradora está obligada a pagar los gastos que se generen al surgir la eventualidad o siniestro previsto en el contrato que hayas celebrado, sin que te puedan negar la atención en los hospitales incluidos en el convenio con la compañía aseguradora, debido a que, lo que en todo caso se pondría en riesgo, es el derecho humano de la vida, el cual está por encima de cualquier otro derecho.
En caso de controversia en la interpretación del contrato de seguro y los alcances de la cobertura, correspondería al juez la última y definitiva interpretación, y, ante el supuesto de que la compañía de seguros hubiere pagado el siniestro sin estar obligada, se tendría que devolver el pago de lo indebido, sin poner en riesgo la vida del asegurado.
Tratándose de ofertas de celebración, prórroga, modificación o restablecimiento de un contrato, el proponente deberá practicarse un examen médico, considerándose aceptadas las ofertas si la empresa aseguradora no contesta dentro del plazo de 15 días contados desde el día siguiente a la recepción de la oferta.
Las condiciones generales del seguro deberán figurar en el mismo formulario de ofertas suministrado por la compañía aseguradora, o bien, incluirse en la oferta del contrato que ha de firmar y entregar la empresa.
Relevante: la carátula de la póliza no es lo mismo que las condiciones generales del contrato de seguro, las declaraciones firmadas por el asegurado serán la base del contrato; las bases del contrato están contenidas en las condiciones generales, no en la póliza o carátula de la póliza. En caso que la compañía de seguros no cumpla con la obligación de entregarlas al asegurado, este no quedará obligado a reglas desconocidas, elemental que hayan llegado a su intelecto porque sólo así se forma el consentimiento. No puedes consentir y aceptar reglas que desconoces.
¿Qué importancia tienen los cuestionarios que el asegurado llena2 a la compañía aseguradora?
Conforme al Artículo 8 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, el asegurado estará obligado a declarar por escrito a la compañía de seguros conforme al cuestionario relativo su estado de salud, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que pueda influir en las condiciones que hubieren convenido y que conozca al momento de la celebración del contrato de seguro.
Nadie está obligado a lo imposible, es decir, a nadie se le puede responsabilizar por hechos desconocidos. Con frecuencia las compañías de seguro argumentan a su favor para evadir el pago de un siniestro el hecho de que el padecimiento era preexistente a la contratación. Sin embargo, el desconocimiento sería un factor a favor del asegurado, logrando con ello la procedencia del reclamo con cargo a la compañía aseguradora.
¿Puedes celebrar el contrato de seguro por medio de un representante?
Sí, el representante deberá declarar todos los hechos importantes que deban ser conocidos por la compañía aseguradora, una vez firmado el contrato de seguro por medio de representante la compañía ante un reclamo de pago de siniestro, no podrá alegar falta de información en relación al asegurado, debido a que la compañía de seguro es quien debe solicitar toda la información necesaria para calcular el riesgo en la contratación, de ahí que si fue omisa en solicitar información del asegurado, estos hechos no podrá imputarse al asegurado. El único que resentirá las consecuencias de ellos, será quien omitió recabar toda la información que necesitaba para formar su consentimiento, no obstante, fue su voluntad contratar, por ello, ante un siniestro deberá cumplir con el pago de los gastos médicos que se hubieren generado y que de acuerdo a la póliza y condiciones generales, proceda su reclamación.
En la segunda parte analizaremos los motivos de incremento en el costo de los seguros y su procedencia o no.
¡Continuará!
La abogada María de Lourdes Molina es catedrática en Derecho y jueza del Juzgado Décimo Civil de Tijuana
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