Una serie de eventos desafortunados, no tener una bitácora de vuelo, llevar puestas las puertas, las altas temperaturas, el peso de los ocupantes de la nave y la falta de capacidad del piloto para salir de una situación adversa, resultaron en el fatal incidente del helicóptero en el Cerro de El Centinela, donde murieron cuatro personas
Le llaman Teoría del Queso Suizo, y explica por qué suceden los accidentes en la aviación.
Una serie de eventos desafortunados que van dejando hoyos en cada una de las capas que integran un proceso. En estricto sentido, el modelo y manejo de los eventos que llevan al error humano que termina en una situación adversa.
En la línea de confluencia de factores describen:
- Falta de supervisión.
- Comunicación deficiente.
- Formación inadecuada.
- Técnica inapropiada.
- Monitorización deficiente.
- Evento adverso, como resultado.
Roberto Caloca, rescatista Aguiluchos, Carlos Munguia, Capitan Noe Carrasco, Jorge Zavala, Paramedico
Un experto en Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS, por sus siglas en inglés) explicó a ZETA el modelo y lo materializó en los eventos ocurridos el lunes 13 de marzo de 2017 en el Cerro de El Centinela en Mexicali, con el helicóptero de la Policía Estatal Preventiva (PEP), un McDonald Douglas, el XC-PEP, con 600 caballos de fuerza:
- Hubo un piloto inexperto que en un helicóptero de esas condiciones, no supo cómo reaccionar ante la adversidad.
- Se dio la ausencia de bitácora de vuelo, al no informar a las autoridades aeronáuticas.
- La no existencia de un protocolo de rescate para determinar la actuación de quienes manejan la nave y el traslado y actuación de los rescatistas.
- Los cables de alta tensión de la Comisión Federal de Electricidad (CFE) no tienen balizamiento, lo que puede dificultar su avistamiento desde el aire cuando hay un fondo natural.
- Las puertas del helicóptero no se quitaron como suele suceder en operaciones de rescate, al dejarlas instaladas, esto redujo el campo de visibilidad.
- Las altas temperaturas registradas ese día en Mexicali, de 30 grados Centígrados, incrementaron el peso del helicóptero.
Todos esos elementos se fueron acomodando para que el accidente sucediera.
En la Dirección General de Aviación Civil y autoridades aeronáuticas, coincidieron en los varios errores que se cometieron, como las causas que originaron el accidente del helicóptero donde perdieron la vida cuatro personas, Noé Carrasco, piloto; Jorge Alberto Zavala Martínez, copiloto; Carlos Munguía Medina y Roberto Caloca, rescatistas del Grupo Los Aguiluchos.
El primer error, señalaron, fue no haber informado a las autoridades aeronáuticas de su servicio de búsqueda y rescate, los pilotos salieron aproximadamente a las diez de la mañana como si se tratara de una urgencia, y el viaje fue registrado en comandancia como un traslado de Tijuana a Mexicali. No tenían un plan de vuelo, “aprovechan que son unidades de emergencia para poder darles prioridad y no hacer trámite”.
Aparte, un gestor de seguridad operacional confió a este Semanario: “El piloto no tenía un certificado para volar ese helicóptero”, de hecho explicaron que uno de los pilotos no está capacitado para aterrizar en el helipuerto de la Secretaría de Seguridad Pública de Tijuana, porque no sabe hacerlo de noche.
La inexperiencia
Aun cuando ciertamente el rotor de cola (el que se desprende primero, luego de hacer contacto con los cables, como se aprecia en el video ampliamente difundido), es una pieza imprescindible en el funcionamiento de un helicóptero, piloto de la Fuerza Aérea Mexicana dijo que es posible controlar la nave cuando se tiene experiencia: “Debes desacelerar completamente y maniobrar para estabilizar el helicóptero, pues al faltar el rotor de cola, que es el que da dirección a la nave, ésta empieza a girar violentamente en dirección contraria a la hélice principal. Es la Teoría de Newton, a toda acción corresponde una reacción, aquí ante la pérdida del rotor de cola, la reacción fue la pérdida de control, misma que el piloto no pudo retomar. No pudo disminuir para minimizar el impacto en el descenso”.
Teoria del Queso Suizo, en la aviacion
No es un hecho aislado que pilotos de helicópteros se enreden con cables de alta tensión, y este material de conducción de energía eléctrica sí tiene el peso suficiente para desprender, como sucedió, el rotor de cola del helicóptero de la PEP. La otra cuestión, comentó un experto en SSM consultado por ZETA, es que la aeronave no haya tenido el mantenimiento adecuado, “hay un tornillo que va en el rotor de cola que se debe revisar con mucha frecuencia”, eso debe constar en la bitácora de mantenimiento del helicóptero, información que no se ha dado a conocer, como tampoco los elementos que estarán a cargo del peritaje.
“Viene descendiendom buscando a equis persona en el terreno”
Los pilotos del helicóptero de la PEP ya habían concluido con su labor cuando sucedió el accidente. Fueron llamados a una búsqueda, el cuerpo de la joven Karen Violeta Ruiz Sánchez había sido localizado, embalado y trasladado en la aeronave. Los dos rescatistas que hicieron esa labor, permanecían en el Cerro de El Centinela, y podrían haber regresado caminando a su campamento base.
Pero no lo hicieron. El piloto o los pilotos, se ofrecieron a regresar por ellos -estaban muy cansados por la búsqueda- una vez que dejaran el cuerpo en resguardo. Así lo hicieron. Cuando regresaban con los dos rescatistas, sucedió la tragedia.
Golpeo con el “guarda cable”
Una de las hipótesis es que se acercaron a los cables de alta tensión que terminaron por zafar el rotor de cola, debido a que descendieron para “saludar a unas personas que estaban en tierra, querían que los vieran”, de una manera amigable. Esta teoría coincide con la apreciación de un experto en seguridad aérea que analizó para ZETA la trayectoria del helicóptero hasta su fatal consecuencia:
“Veo en el video que se aproxima hacia el área de cables más allá de lo que debe aproximarse por seguridad, y el cable de guarda que está en la parte de más arriba, que no lleva corriente, roza la parte de la hélice de atrás, que es el rotor de cola, pero no exactamente en la pala, sino en el muñón que sale del cuerpo, que está girando y, al sentir una vibración algo extraña, se ve que se vuelve a elevar, pero ahí ya la condición del rozamiento en un material como el cable, causa que se salga, se sale el rotor, la espalda del rotor se sale, el rotor de cola se sale. Ahí se desconfigura la nave, voltea 180, o sea, a pulso, por una reacción aerodinámica, y ahí empieza a descender sin control.
“En ese momento de volver a descender le pega al rotor que sustenta, le pega con alguno de los cables y ahí se queda el rotor principal, se revoluciona, que es lo que sostiene a la nave, y entonces evidentemente se cae, se cae descontrolado, como un piano”.
En las imágenes de video se aprecia cómo después de zafarse el rotor de cola, se rompe una de las palas, aun así, había posibilidad de recuperar el control de la nave:
“Cuando sucede eso hay una falla que se llama falla de rotor de cola, precisamente se puede degollar por alguna cuestión interna, por atoramiento, es muy difícil, y cuando esto sucede, el cuerpo de la nave empieza a girar en sentido opuesto del rotor de arriba, un efecto de una Ley de Newton; en ese sentido el procedimiento es cerrar el acelerador, apagar el motor y con la inercia del rotor de arriba, que se puede, y lo hacemos en emergencias, precisamente en entrenamiento, descender.
“Ahora, prácticamente ya no llevaba velocidad, hacer esa maniobra sin velocidad hacia adelante, es decir, trasladándose, es más difícil, pero se puede, la cosa es que al empezar a caer pues pega con la pala del rotor principal nuevamente los cables y ahí ya pierde totalmente todo el sostenimiento, entonces es una desgracia; primero no ver los cables, tener la emergencia y en vez de sacarla, introducirse en ella de manera fatal”.
El pegaso, aeronave PEP
— ¿Cree Usted que la forma en que iba descendiendo el helicóptero responde a una falla mecánica?, o era un descenso normal.
“Él viene descendiendo normal, para mi punto de vista, él viene descendiendo normal, buscando algún punto de aterrizaje, buscando a equis persona en el terreno, y en ese momento se mete muy cerca de los cables, para mí nunca viene falseando la nave o no se ve que ande fallando, se acerca, ahí se ve claramente, se queda sin velocidad sobre un punto, y ahí le pega a ese punto del rotor de cola con el cable de cuerda, que es el más delgadito, y ahí tienes esa evidencia, donde después se desenvuelve lo demás. O sea, un error que lleva a otro error, y ahí, no quiero decirlo, le hizo falta pericia”.
Además, el analista de seguridad operacional indicó que en algunos lugares de la República o en el extranjero, los cables de esa naturaleza, en las rutas aéreas, tienen boyas para su mejor visibilidad, que ciertamente es imposible balizar todo el cableado de la CFE, pero sí hay necesidad de hacerlo en áreas de movimiento aéreo, y la zona de El Centinela es un área que frecuentemente se torna en zona de rescate.
El mantenimiento
Cada 100 horas se hace un servicio de mantenimiento; en el caso de XC-PEP se lo dan en el taller Blackhawk Helicopters Inc. de El Cajón, California, Estados Unidos. La unidad aérea costó 4 millones de pesos, no contaba con una caja de voz para registrar los movimientos, las acciones, las órdenes en todo momento de vuelo y accidente.
Daniel de la Rosa, titular de la Secretaría de Seguridad Pública del Estado, no consideró que la causa del accidente hubiese sido una falla mecánica, ya que a la aeronave se le daba mantenimiento cada 100 horas, y en este caso llevaba 30 horas desde la última revisión-mantenimiento.
Accidental: Trejo Núñez
Para el Comandante de la Dirección General de Aeronáutica Civil, José Javier Trejo Núñez, la principal línea de investigación que se tiene sobre el accidente donde cuatro personas perdieron la vida, se pudo deber a que el helicóptero se enredó en unos cables eléctricos, haciéndole perder el control de la aeronave, provocando que se estrellara.
Aunque dijo que no se puede asegurar en este momento, los videos y las imágenes que fueron captadas en el momento pudieran dar un norte en cuanto a las investigaciones, pero todavía se encuentran recabando piezas de la aeronave.
Pilotos expertos cruzan los cables por encima de la torre electrica
“Es muy rápido para decirte exactamente, todas estas piezas las vamos a mandar a nuestra área central, que es donde determinan o dan el dictamen final, ahorita no te puedo decir o precisar con exactitud”.
Trejo Núñez confirmó a ZETA que la principal línea de investigación tiene que ver con el tema de los cables, ya que se ve muy claro en un video publicado en la prensa.
En esa parte del cerro hay vientos ascendentes, descendentes, que pudieran de alguna manera desestabilizar el aparato, pero en el video se ve cómo pega en los cables y no que baje o suba de manera súbita.
“No se descarta la posibilidad que haya sido una ráfaga de viento que lo hubiera desestabilizado”, afirmó el responsable de Aeronáutica Civil.
El dictamen puede durar hasta 15 días, o incluso un mes, ya que se mandan todas las partes para que se haga el peritaje en la Ciudad de México.
“No te puedo decir que fue un error humano porque son pilotos muy experimentados, ex Fuerza Aérea, tienen mucho conocimiento de la aviación, no, definitivamente no, error humano, no: fue un accidente”, consideró el funcionario.
Cuerpos carbonizados
Luego de percatarse de la gravedad del incidente no se pudieron rescatar los cuerpos hasta varias horas después, ya que se consumió la turbosina, para ello ya se encontraban calcinados y por el tiempo prolongado y las altas temperaturas, uno de los cadáveres se fusionó al fuselaje de la nave.
César Raúl González Vaca, jefe del Servicio Médico Forense (SEMEFO), señaló que las cuatro víctimas se encontraban carbonizadas debido al combustible altamente flamable.
Según los resultados de la autopsia, fue el fuego y no el choque lo que finalmente provocó el deceso de los pasajeros, ya que se encontraron restos de sangre, además de que las dos personas que viajaban en la parte posterior presentaron mayores daños por la carbonización.
El funcionario agregó que la liberación de cuerpos podría tardar hasta cinco días -cuestión que hasta el cierre de esta edición no se había presentado-, debido a las múltiples diligencias que tendría que realizar la Procuraduría General de Justicia del Estado (PGJE), entre éstas las de ADN.
Momentos antes de la primer tragediaAunque reconoció que los cuerpos fueron identificados mediante la posición en que se encontraban en el helicóptero, se tendrían que hacer las pruebas por las condiciones en que estaban, ya que hacían imposible el reconocimiento visual, debido a que los cuerpos estuvieron expuestos al fuego durante algunas horas.
En el caso de la joven Karen Violeta, la causa determinante de muerte fue un golpe en la cabeza y presentaba varias lesiones en todo el cuerpo.
Según González Vaca, al momento que arribó el SEMEFO ya iniciaba con algunos fenómenos de putrefacción, por lo que se presume, tenía más de 24 horas de fallecida.
“Es producto de una contusión, las escoriaciones se producen por una fricción de la piel con alguna superficie áspera o rugosa, que en este caso sería compatible con el lugar en que fue encontrada, aunque corresponderá a la PGJE determinarlo”, expuso el jefe del Servicio Médico Forense, para concluir que el golpe de la joven fue producido por un objeto contuso de bordes romos sin filo, el cual se impactó en la región frontal, del lado derecho de la cabeza. (Con información de Cristian Torres Cruz)
